ＦＡＸ番号	０７２−７８５−４８０３
	あおぞら介護タクシー
	フリーダイヤル　０１２０−５６５−２９２
介護タクシー依頼表
利用日時	月　　　　日（　　）午前　午後　　　時　　　分
ふりがな
依頼者氏名
連絡電話	1
	2
ふりがな
利用者氏名
お迎え先住所
行き先住所
帰りのお迎え	要　　　　　　不要
付き添いの同乗者	なし　　　　　　あり　(　　　　名）
車椅子等の希望	自己所有の車椅子　　　　　　　有　　　　　無
	リクライニング車椅子　　　　　要　　　　　不要
	ストレッチャー　　　　　　　　要　　　　　不要
タクシーチケットのご利用	有　　　　　　無
障害者手帳	有　　　　　　無
備考